Самым очевидным образом очень важно как можно быстрее идентифицировать неуместные либо чрезмерные эмоциональные реакции пациента, так как они говорят о наличии дисфункциональных когниций.
Некоторые пациенты (особенно мужчины) первоначально могут отрицать мысль о том, что они испытывают печальные эмоции; но все же обычно они осознают свои чувства и признают их после прояснения других симптомов депрессии. Например, мы обнаружили, что некоторые пациенты, которые ставили галочку напротив утверждения «Я не являюсь печальным или несчастным» в первом разделе опросника Бека на депрессию, изменяли свой ответ на «Я очень печален» после прохождения оставшейся части опросника.
Время от времени у пациента могут присутствовать некоторые симптомы, имеющие отношение к депрессии (например, утрата энергии, нарушения сна, утрата аппетита, негативные установки), но он может жаловаться не на чувство печали, а на утрату позитивных эмоций или их ослабление; например, на утрату симпатии к супруге, детям или друзьям; снижение или утрату интереса к новым занятиям; снижение удовольствия от обычно приносящих удовлетворение занятий. Такой пациент может чувствовать апатию, но не отдавать себе отчета в печальных чувствах.
В ходе прояснения эмоциональных реакций пациента терапевту следует внимательно отнестись к тому, чтобы не впасть в семантическую ловушку, которая заключается в том, чтобы принимать за эмоцию любые слова, следующие за выражением «я чувствую, что…». Люди весьма часто предваряют словами наподобие «я чувствую, что…» широкий спектр мнений, убеждений, соображений и прочих атрибуций. Когда человек говорит что-то наподобие «Я чувствую, что я бесполезный человек», или «Я чувствую, что мне необходимо быть успешным для того, чтобы быть счастливым» — он вербализует идею, которая может быть связана с эмоциями. Или он может выражать концепт аккуратно — например, говоря, что «Я понимаю, что это эта идея может не оказаться неопровержимой. Поэтому я лучше скажу «я чувствую, что» вместо «я убежден в этом».
Терапевт экспериентальной школы может ухватиться вот за эти вступительные слова, «я чувствую», и ошибиться в том, что он якобы стал ближе к «истинным» чувствам пациента, если он ответит, «итак, вы чувствуете, что…». Для когнитивного терапевта важно как можно быстрее научиться правильно трансформировать «я чувствую…» в «вы уверены в том, что…».
После достижения с пациентом консенсуса о семантическом различии между эмоциями (печаль, радость, злость, тревога) и мыслями или мнениями, терапевту следует попытаться оценить способность пациента распознавать свои чувства и называть их. Обычно депрессивные пациенты не испытывают больших затруднений с тем, чтобы определять свои эмоции и связывать возникновение или нарастание неприятных эмоций с какими-либо ситуациями. Но иногда они не связывают свои эмоции с остальными прочими своими поведенческими реакциями. Например, одна пациентка чувствовала комок в горле после того, как с ней случалось какое-либо разочарование. После этого она делала вывод о том, что это она испытывает печаль — и действительно ее чувствовала. Еще одна пациентка начинала плакать перед тем, как заметить за собой какие-либо неприятные эмоции. И она говорила: «Я плачу. Поэтому наверное я испытываю печаль». По мере дальнейшего разбирательства она обнаружила для себя, что она испытывала приступ печали еще до того, как ей хотелось заплакать. Это сказало нам о том, что она не просто логически выводила присутствие печали из того факта, что она плачет.
В ходе тщательного обдумывания своего прошлого пациент может расширить свою сферу осознания неприятных эмоций. Например, одна 35-летняя домохозяйка жаловалась на то, что она быстро устает, на общую непрерывную усталость, и на общую физическую слабость, которые длятся примерно год, но вела себя улыбчиво и бодро и отрицала, что у нее имеются какие-либо чувства печали или неблагополучия. Она говорила психиатру: «Я не понимаю, почему я постоянно чувствую себя такой уставшей. У меня заботливый муж и двое прекрасных детей. У меня в моем браке нет никаких проблем… фактически, у меня есть все, чего мог бы хотеть человек». Потом терапевт попросил ее рассказать более детально об ее отношениях с мужем. И когда она начала описывать частности своих отношений с мужем, она начала рыдать — причем, к своему удивлению, и удивлению терапевта. Она не могла примириться с наличием у нее чувства печали при таком розовом видении ею своего замужества.
А когда она описала некоторые из типичных поведенческих паттернов мужа, она начала рыдать неконтролируемо. После того, как к ней вернулось самообладание, она сказала: «Вы знаете… мне кажется, что эти вещи мучают меня больше, чем мне казалось». Она сказала, что СЕЙЧАС она чувствует себя очень печально. Когда она начала отдавать себе отчет в своих проблемах с мужем и осмыслять их, ее печаль усилилась. И начиная с этого момента ее печаль служила для нее прекрасным барометром степени сложности ее проблем в браке. С того момента, как она научилась фокусироваться на своих эмоциях, она стала способна связывать свои чувства с определенными когнициями, такими как «Он невнимательный», «Он всегда все делает по-своему», «Его не волнует то, что я хочу», «Он ведет себя так, как будто бы я ребенок-идиот».
В ходе краткосрочного консультирования она обнаружила, что по мере того, как она училась изменять степень крайности собственных оценок супруга, ее печаль, а равно и прочие симптомы депрессии, облегчались. До терапии она была склонна относиться к своему супругу или как к «прекрасному», или как к «ужасному», но быстро выбрасывала из головы (и забывала) «ужасные» оценки. После того, как она попыталась претворить в жизнь предложенное терапевтом, а именно более внятно говорить своему мужу о том, чего ей хочется, она обнаружила, что он на удивление отзывчив. И практически одновременно с этим она стала настолько же счастливой, энергичной и живой, какой и была до того, как у нее началась депрессия. Что интересно, даже спустя 15 лет после той консультации, она все еще была свободна от симптомов депрессии.
Основные проблемы пациентки концентрировались вокруг а) ее склонности конструировать собственный опыт с помощью крайностей, и б) отвержения ею любой идеи или чувства, диссонирующих с ее весьма романтизированным видением мира. Так, до замужества она сочла своего супруга совершенным и идеализировала их отношения. Фактически же ее супруг, хотя и был привлекательным и обаятельным, был при этом и эгоцентричным и склонным к доминированию. Для того, чтобы уберечь свои мечты о гармоничных отношениях, она автоматически подчинила собственные желания его желаниям. Тем не менее, время от времени у нее возникали о нем экстремально негативные мысли, такие как «Он жестокий и бесчувственный», и она чувствовала себя печально и раздосадованно. И, хотя она быстренько выбрасывала эти мысли из головы, неприятные чувства оставались. Затем она старалась подавить эти дисфорические эмоции, ведь они не соответствовали ее видению себя как безззаботно счастливого человека. Ее утрата энергичности и утомляемость и возникли в основном по причине того, что она пыталась отрицать наличие неудовольствия. Одновременно сильное противоречие между ее идеализированными ожиданиями и ее фактической неудовлетворенностью оставляли ее с чувством хронического разочарования, которое, в свою очередь, ослабляло ее ощущение себя живым человеком и уменьшало ее естественность и спонтанность
После того, как пациентка справилась с тем, чтобы отдавать себе отчет в собственных чувствах печали и раздражения, и справляться с ними, ей был дан совет посмотреть на своего мужа более реалистично — не как на рыцаря в сияющих доспехах, и не как на Саймона Легри. Завершающий шаг заключался в реструктурировании ее отношений с мужем. Терапевт помог ей добиться этого с помощью широкого спектра упражнений из области тренинга ассертивности, включая разыгрывание ситуаций по ролям
