Рубрики

Архив

Декабрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Май    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Будущее психотерапии: унифицированный подход к лечению

Клинической психологии, начиная с самого момента ее становления, было свойственно разнообразие подходов. Положение дел остается таким же и на сегодняшний день: в дисциплине непрерывно происходят дебаты между теоретиками, соревнуются различные направления мысли, эмпирические данные противоречат друг другу, и с каждым днем растет спектр применяемых терапевтических техник. И это не является чем-то плохим: на самом-то деле, это признак наличия жизненных сил. Но, при всей ценности разнообразия и расхождений, консенсус, нахождение общего языка — важны не менее. Область, которая непрерывно разделяется и раскалывается, может впасть в дезорганизованное состояние, а сосредоточенность на соревновании может привести к тому, что потенциальные выгоды от сотрудничества будут упущены.

Редким примером движения в сторону сотрудничества и интеграции может быть явление, которое как раз сейчас набирает обороты. Речь идет о попытке сформировать некий единый протокол лечения для целого спектра эмоциональных расстройств (в первую очередь — тревожных расстройств и расстройств настроения). Польза для клинической психологии — а равно и пациентов — потенциально может оказаться весьма существенной. Вместо того, чтобы тратить драгоценное время на овладение мириадом частных техник и затем компилировать их для частных расстройств — терапевты смогут помогать большому количеству пациентов, опираясь на единый протокол без принесения в жертву эффективности.

Лидером движения, направленного на осуществление данной потенциальной возможности, является психолог David Barlow. Barlow в свое время был одним из наиболее влиятельных авторов предыдущего сдвига в терапевтической парадигме клинической психологии — от неясного, нечетко организованного и идиосинкратического терапевтического воздействия психодинамических терапий, инспирированных Фрейдом и его последователями, — к краткосрочным, целенаправленным, эмпирически валидизированным протоколам лечения, которыми характеризуется когнитивно-поведенческая терапия.

Перед тем, как выйти на пенсию, Barlow высматривает возможности для еще одной революции. И, как минимум мне, нравится то, что ему уже удалось увидеть.

Но сначала немножко истории. Когнитивная и поведенческая терапии возникли в 60-ых годах прошлого века как один из вариантов нараставших в то время усилий твердо поставить психотерапию на научную основу. Терапевтические подходы, сформировавшиеся на основе бихевиоральной теории (в частности, метод систематической десенсибилизации лечения фобий, предложенный Вольпе) и когнитивной теории (в первую очередь — рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса и работы Аарона Бека в области депрессий), первое время развивались по раздельности. Но в 80-90-ые годы когнитивный и поведенческий подходы были объединены в когнитивно-поведенческую терапию, возникшую в первую очередь благодаря работам Арнольда Лазаруса, Дэвида Барлоу и Дэвида Кларка. С того времени КБТ-протоколы были разработаны для многих расстройств, в том числе тревожных расстройств, депрессии, расстройств пищевого поведения, зависимостей и расстройств личности.

КБТ сформировала ландшафт американской психотерапии отчасти благодаря тому, что страховые компании оценили ее краткосрочность и нацеленность на эмпирическое подверждение эффективности. Клиницисты и пациенты тоже ее одобрили: они оценили фактическую результативность, которую она нередко демонстрировала. Тем не менее, со временем, как это нередко и происходит, цветочек начал увядать. Исследования начали показывать нарастание количества терапевтических неудач и возобновления заболеваний у пациентов, с которыми используется КБТ (хотя и до сих пор уровень таковых ниже, чем в случае использования медикаментозного лечения). Вдобавок, сфера деятельности начала распадаться, продуцируя множество разнообразных протоколов для разнообразных расстройств. Эти протоколы могут быть дорогостоящими и требующими существенных затрат времени на овладение, что увеличивает нагрузку на и без того нагруженных психотерапевтов.

В завершение следует отметить, что последние теоретические и эмпирические разработки (в первую очередь речь идет о работах Steven Hayes и коллег) сфокусированы на том, что КБТ, направленная в первую очередь на мысли и поведение, недооценивает роль эмоции в психопатологии. Сторонники так называемой «третьей волны» в когнитивно-поведенческой терапии, даже отстаивают, и в некоторых случаях с чрезмерной настырностью, идею о том, что краеугольный камень когнитивной терапии, заключающийся в сосредоточенности на изменении искаженного мышления пациентов, должен быть полностью отброшен в пользу техник, культивирующих эмоциональное принятие и ценностно-ориентированное поведение. Иными словами, в противовес обучению пациентов оспариванию и опровержению негативного или искаженного мышления, подходы третьей волны направлены на обучение пациентов наблюдению за собственными неприятными эмоциями, и принятию их без подпадения под действие таковых.

Прозревая закипающую битву, David Barlow предложил еще один вариант: интеграцию. Опираясь на анализ результатов исследований, проведенных в течение нескольких последних десятилетий, Barlow получил возможность утверждать, что различные эмоциональные расстройства, возможно, обладают «общей латентной структурой», что подтверждается рядом полученных данных. Во-первых, он указывает на высокие уровни коморбидности, наблюдаемые между различными расстройствами (когда две или более проблемы обычно имеются одновременно). Большинство пациентов на сегодняшний день диагностируются сразу несколькими расстройствами, и симптоматика этих различных расстройств существенно перекрывается. Во-вторых он указывает на то обстоятельство, что один и тот же психотропный препарат нередко эффективно действует при множестве различных психологических расстройств. И, подобно этому, многие КБТ-протоколы, изначально разработанные для конкретного расстройства, в равной степени эффективно срабатывают и с другими расстройствами.

И все это Barlow видит как доказательства того, что психологические расстройства обладают одной и той же скрытой структурой. И эта структура, как он полагает, сформирована тремя уязвимостями:

1) общая биологическая уязвимость, формирующаяся на основе темпераментальной склонности, обусловленной генетическим влиянием, к нейротизму и торможению поведения;

2) общая психологическая уязвимость, которая представляет собой результат взаимодействия биологической уязвимости с ранним жизненным опытом, и заключается в изменчивости психологического ландшафта, нередко манифестирующей в чувство утраты контроля;

3) частная психологическая уязвимость, которая связана с конкретным фокусом, или проявлением стресса или тревоги, и, далее, с конкретным диагнозом (например, страх отвержения = социальная фобия; страх физиологического возбуждения = паническое расстройство; страх плохих мыслей = ОКР).

Согласно модели Barlow, в тех случаях, когда уязвимости «выстраиваются в линию» и активируются текущим стрессом — формируется расстройство.

Barlow полагает, что расстройства, произрастающие из этой «общей латентной структуры», обладают общими чертами, и таким образом могут быть излечимы с помощью стандартного набора терапевтических процедур. Он провел анализ терапевтических протоколов, которые показали свою эффективность в лечении спектра связанных расстройств, и на этой основе заключил, что новый подход, возможно, должен включать четыре терапевтических компонента:

1) Психологическое обучение / наращивание мотивированности (улучшение понимания себя клиентом и вдохновление его на то, чтобы войти в терапию как партнер);

2) Когнитивная переоценка (обучение точному размышлению о размышлении);

3) Предотвращение эмоционального избегания (принятие эмоционального переживания и нарабатывание эмоциональной компетентности);

4) Изменение поведенческих привычек в рамках экспозиционной терапии (столкновение со страхами лицом к лицу и формирование новых привычек).

Давайте рассмотрим эти компоненты несколько более детально.

Психологическое обучение
Ключевым положением, лежащим в основе данного компонента лечения, является то, что знание — сила. Подобно пациентам медиков, большинство пациентов психотерапевтов плохо и неверно информированы об имеющихся у них проблемах. Психологическое обучение, в качестве начального этапа терапии, нацелено на то, чтобы сделать пациентов активными участниками процесса излечения. В стандартном случае, пациентам объясняются параметры отношений между терапевтом и клиентом, структура и параметры лечения, дается общее представление о психопатологии, а также, в частности, о конкретном расстройстве, имеющемся у клиента. Эта начальная стадия терапии, помимо прочего, используется и для решения задачи, важность которой сложно преувеличить — построения раппорта, терапевтического альянса, — каковой снова и снова проявляет себя как важнейший предиктор терапевтического успеха.

Когнитивная переоценка
Ключевое положение данного компонента лечения заключается в том, что источником эмоций и действий являются мысли. Мысли, которые являются причиной тревоги и депрессии, зачастую являются привычными и, как следствие, приобретают характер автоматизмов. Но эти когнитивные привычки являются результатом научения, и, следовательно, им можно разучиться. В общем виде, пациентов обучают процессу критического мышления: им объясняют, как обнаруживать негативные, иррациональные мысли; их обучают относиться к этим мыслям как к гипотезам, вместо того, чтобы трактовать их как факты, и затем генерировать альтернативы, оценивая доказательства, имеющиеся для каждой из этих альтернатив, и опираться на ту мысль, которая в наибольшей степени опирается на логику и четкие факты.

Распространенными когнитивными ошибками, часто наблюдающимися у пациентов, страдающих от самых разных расстройств, являются чрезмерная оценка вероятности («очень похоже на то, что это произойдет»); катастрофизация («это абсолютно ужасно»); черно-белое мышление («я или совершенен или никчемный»), и чрезмерное обобщение («я ни в чем не добиваюсь успеха»). Когда пациенту удается научиться обнаруживать эти ошибки мышления, он или она могут легче формулировать здоровые, помогающие жить мысли и идеи.

Регуляция эмоций
Исследования показывают, что овладение навыком регулирования собственных эмоций является одним из наиболее существенных требований, возникающих в ходе возрастного и психологического развития. Успешное продвижение от детства к взрослости требует от человека, чтобы он научился планировать наперед, переносить негативные эмоции и подавлять импульсивное поведение. Эмоциональные расстройства нередко представляют собой использование неэффективных стратегий для решения этих задач. В частности, многие из психологических страданий связаны с попытками подавить, избежать или отрицать трудные эмоциональные переживания. Избегание приносит вред в долгосрочной перспективе, в силу того, что оно сужает жизненные горизонты. Многие из ценных жизненных путей трудны. Попытки избегать негативных эмоций бесполезны по самой своей природе и влекут за собой нарастание той самой эмоции, которую человек пытается избежать. Помимо этого, избегание мешает овладению различными навыками и умениями. Вы не сможете научиться что-то делать посредством того, что вы этого не делаете. Решением является принятие собственных эмоций. Эмоции представляют собой важный источник информации, но при этом — не единственный источник, и не обязательно наилучший для того, чтобы руководствоваться им в своем поведении. Вы можете не оказаться способными повлиять на собственные чувства, но вы всегда имеете возможность выбирать, стоит ли действовать под влиянием чувств, и каким именно образом действовать. Пациент обучается принимать дискомфорт и выбирать варианты собственного поведения, опираясь на цели и ценности.

Изменение поведенческих привычек

Исследования, проводимые в рамках бихевиористской традиции, всегда убедительно показывали, что лучшим способом изменения эмоций является изменение поведения, связанного с этими эмоциями. «Индивидуум учится действовать собственным способом для того, чтобы получить другие эмоции» (Izard, 1971). В терапии данный принцип применяется разными способами. Одним из них является поведенческая активация, когда депрессивные пациенты побуждаются практиковать поведение, известное своей способностью улучшать настроение (физические упражнения, социальная активность), а также поведение, которое непосредственно данный пациент ассоциирует с хорошим настроением. Другим способом является экспозиционная терапия, в рамках которой пациент обучается конфронтации со своими страхами вместо того, чтобы избегать их. Данная техника эффективна в силу того, что она работает на разных уровнях. Во-первых, встреча со своими страхами лицом к лицу влечет за собой физиологическое привыкание. По мере того, как мы привыкаем к ситуации или объекту, повышенный уровень активации нашей нервной системы остается позади, и, одновременно, уровень нашего дискомфорта снижается. Во-вторых, экспозиция улучшает наш поведенческий навык в силу того, что мы начинаем практиковать то, чего мы раньше избегали. А вместе с навыком приходят уверенность в себе, успешность и хорошая самооценка. В-третьих, экспонирование влечет за собой возникновение ощущения психологической силы, ведь мы чувствуем себя молодцом, когда мы сталкиваемся с препятствием и преодолеваем его.

В завершение, в тех случаях, когда мы не отворачиваемся от собственных эмоциональных переживаний, и принимаем их — мы овладеваем эмоциональной компетентностью; мы учимся ориентироваться и обустраиваться на местности. Мы научаемся реагировать теми способами, которые работают.

В конечном итоге, утверждает Barlow, лучший способ помочь пациенту, вне зависимости от того, каким именно расстройством он страдает, заключается в том, чтобы дать ему представление о природе его расстройства, сформировать раппорт, научить его мыслить критично и аккуратно, натренировать его принимать весь спектр его эмоциональных переживаний, и научить его изменять собственное поведение — через экспонирование — с тем, чтобы привыкнуть к пугающему, получить и освоить навыки, повысить уверенность в себе и улучшить настроение.

Очевидно, что унифицированный подход не изменит то, что терапевтам придется разбираться в своих пациентах и подстраивать применение компонентов терапии к данным конкретным темпераментам, потребностям и симптоматике, имеющейся у данного конкретного пациента. Но при всем при том, таковое внимание к конкретному пациенту обещает быть более эффективным и полезным в тех случаях, когда оно будет случаться в рамках непротиворечивого, унифицированного каркаса психотерапевтической работы.

Barlow и его группа в данное время проводят ряд исследований данного унифицированного протокола и его эффективности. И я думаю, что результаты будут положительными. И, если это так и случится, — я надеюсь, что психотерапия примет их во внимание.

(с) Shpancer, N., Ph.D., «The Future of Therapy: A Unified Treatment Approach».

Источник: https://www.psychologytoday.com/blog/insight-therapy/201101/the-future-therapy-unified-treatment-approach

Leave a Reply

You can use these HTML tags

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>