(с) «Cognitive Therapy and The Emotional Disorders», Aaron T. Beck, 1979.
В профессиональной литературе имеется множество допущений, которые затрудняют понимание фобий. Одно из таких приводящих к неверному пониманию утверждений заключается в том, что фобические пациенты знают о том, что опасность отсутствует. Например, Friedman (1959) утверждает, что фобия это страх, «который присоединяется к объектам или ситуациям, которые объективно не являются источниками опасности, — или, более точно, — о которых человек знает, что они не являются источниками опасности (стр. 293)». Эти допущения превращают фобии в нечто более мистическое, нежели то, чем они являются на самом деле, и ставят перед нами такие вопросы, как: корректно ли утверждать, что в фобических ситуациях источник опасности отсутствует? В тех случаях, когда пациент фактически находится в фобической ситуации, действительно ли он убежден в том, что риск отсутствует?
Когда мы исследуем содержание фобии, мы обнаруживаем, что страх в этих случаях редко является эксцентричным или иррациональным. Задумаемся о пациентах, которые обладают фобиями погружения в воду, приема пищи в незнакомых ресторанах, перехода по мостам, поездки сквозь тоннели, или подъема на лифтах. Можно ли отрицать, что в каждой из этих ситуаций имеется некоторый риск? Мы знаем, что люди действительно тонут, и знаем, что они умирают от зараженной еды или воды. Мосты рушатся, тоннели обваливаются, а лифты останавливаются. Термин «фобия» оправдан только в том случае, когда человек серьезно преувеличивает вероятность вреда, и испытывает стресс, непропорциональный реальному риску.
Аналогичным образом, публичное выступление или сдача экзаменов подразумевают риски психологической травмы. Это жизненный факт, то, что другие люди могут быть жестоки и мучить тех людей, которые «выставили себя дураками» во время публичных выступлений. Сдача экзамена подразумевает риск провала и последующие неприятие, унижение, боль. Таким образом, фобии в тех ситуациях, в которых может случиться психологическая травма, также содержат в себе элемент реалистичного риска.
Когда мы исследуем некоторые из наиболее распространенных фобий, мы обнаруживаем, что многие из них содержат страхи, распространенные среди детей на разных стадиях возрастного развития. Далее, когда мы будем рассматривать развитие фобий, мы увидим, что многие из них формируются на основе тех страхов, которые нередко переживают дети. Большинство детей научаются справляться с возможной угрозой, и таким образом «перерастают» страх.
И нам еще надо не забыть о некоторых типах фобий, которые на первый взгляд не подразумевают вообще никакой опасности для пациента; например, сильнейшая тревога при виде того, как другой человек получает травму, истекает кровью, или проходит через хирургическую операцию. Таковые фобии мы можем видеть среди медицинских работников, например, врачей и медсестер, которые попадают в такие ситуации в силу обстоятельств и не могут воспользоваться привычными им способами избегания. Они переживают типичные описанные выше симптомы тревоги, и, хотя большинство со временем постепенно и справляется с этим, имеются и те, кто продолжают обладать этими фобиями несмотря на повторное экспонирование.
Ответ на загадку обнаруживается в наблюдении, согласно которому таковые фобические пациенты обладают высокой степенью отождествления себя с «жертвой». Механизм отождествления проясняется на основе расспрашивания: человек способен припомнить или образы, или телесные ощущения, или когниции, которые указывают на то, что он реагирует на событие так, как если бы это он был жертвой. Студент-медик, который смотрит на операцию, визуально представляет себе, как это он находится на операционном столе. Интерн, осуществляющий пункцию грудины, чувствует боль в собственной грудине. Медсестра, которая видит, как пациент истекает кровью из рваной раны, думает «Как бы это ощущалось, если бы это я истекала кровью», и после этого чувствует головокружение и впадает в предобморочное состояние (так, как будто бы это она теряла кровь).
Прочие виды фобий связаны со стимуляцией визуальной фантазии. Человек избегает тот район города, в котором он попал в автомобильную аварию. Расспросив его, я узнал, что каждый раз, когда он приближался к этому району, он представлял себе этот инцидент, и после этого испытывал острую тревогу. У женщины, которая отпрыгивала в ужасе назад при виде лодок, или даже изображений, на которых имелись лодки, обнаружилась фобия воды. Каждый раз, когда какой-либо стимул напоминал ей о пребывании в воде, у нее возникали живые и яркие образы утопления.
Описания фобий указывают на существенную характеристику фобического пациента, а именно: он реагирует на стимулирующие ситуации в терминах внутренней театральной постановки. Так, когда человек со страхом высоты взбирается на вершину утеса, у него возникают образы или идеи о падении. Он даже может начать чувствовать телесные ощущения некоей тяги к краю утеса, а наблюдатель может заметить, что он начинает пошатываться взад-вперед.
И в этот момент тайна фобий может стать еще более загадочной: когда пациент отходит подальше от пугающего стимула, он часто выдвигает утверждения наподобие «Я знаю, что тут нет реальной опасности. Теперь я знаю, что мой страх глуп…». Как мы можем интерпретировать это противоречие в его реакциях?
Пациент может предоставить нам ответ на этот вопрос. Человек способен одновременно обладать полностью противоречащими друг другу концептами, или убеждениями. Когда человек отдаляется от фобической ситуации, он придерживается концепта, согласно которому эта ситуация относительно безопасна. Обычно он также смутно отдает себе отчет в том, что у него есть еще и идея, согласно которой она опасна. По мере того, как он приближается к фобической ситуации, идея о ее опасности становится прогрессирующим образом сильнее, вплоть до того, что она начинает полностью доминировать в его оценке ситуации. Его убеждения переключаются с концепта «Это безопасно» на концепт «Это опасно».
Я многократно проверял это наблюдение, предлагая фобическим пациентам оценить вероятность вреда. На расстоянии, например, от фобической ситуации, пациент может утверждать, что вероятность вреда практически нулевая. По мере того, как он приближается к ситуации, соотношение рисков изменяется. Он переходит к вероятности в 10 процентов, к 50 процентам, и, в заключение, когда он уже находится в ситуации, он может быть убежден в том, что имеется 100-процентная вероятность того, что вред случится.
Когда я лечил аэрофобии, я просил пациентов записывать вероятность того, что им будет нанесен вред. Когда пациент не планировал полет в обозримом будущем, он воспринимал шансы на авиакатастрофу как 1: 100,000 или 1: 1,000,000. Когда он решал совершить авиаперелет, оцениваемые им вероятности авиакатастрофы совершали решительный скачок. По мере того, как приближалась дата полета, вероятность нарастала прогрессивно. К тому моменту, когда самолет отрывался от земли, он описывал шансы как 50 на 50. Если полет был турбулентным, вероятности нарастали до 100: 1 в пользу авиакатастрофы.
Во многих случаях я сопровождал пациентов в фобических ситуациях (например, в подъеме по лестнице, в погружении в воду, или в подъеме на лифте), и таким образом имел возможность проверить то, что ожидание ими вреда нарастает. Я заметил, что многие пациенты испытывали переживания, которые симулировали то, чего они боялись. Когда я сопровождал на верхушку холма женщину со страхом высоты, у нее началось головокружение, она начала пошатываться, и «чувствовала» силу, подталкивающую ее к краю холма. На сороковом этаже небоскреба она «чувствовала», что пол наклоняется под острым углом. Женщина со страхом воды формировала визуальную фантазию того, как она тонет, при том, что она находилась на пляже. Она начала хватать открытым ртом воздух так, будто бы она действительно тонула. Мужчина, который боялся того, что у него случится сердечный приступ тогда, когда он будет вдали от медицинской помощи, чувствовал боль в груди. Эти случаи иллюстрируют феномен соматического фантазирования, который мы будем обсуждать в следующей главе.
Важно понимать, что мощное экспонирование фобической ситуации, или повторяющиеся экспонирования различным фобическим ситуациям, могут поспособствовать формированию острого тревожного невроза.
Тенденция к наличию противоречащих убеждений о каком-либо объекте наиболее явно демонстрируется в фобиях, но также присутствует и в других эмоциональных расстройствах. Как и в случае фобий, один из концептов обычно является относительно примитивным и нереалистичным; противоположный концепт более зрелым и реалистичным. Если доминирует нереалистичный концепт, имеется вероятность возникновения прочих симптомов невроза, например, эмоционального дистресса.
