О том, как лечатся фобии. Полный общий курс

Терапия, которая работает

Четырех-, пятилетнему ребенку совершенно нормально обзавестись страхом по поводу какого-то объекта, особенно — в отношении животных. Девяносто пять процентов этих страхов попросту сами собой исчезнут по мере взросления дитя. Но малое число этих страхов доживет и до взрослого возраста, и, если это произойдет, сами собой они обычно не ослабнут и не пройдут. Но существует одно из направлений психотерапии, которое срабатывает в этом направлении надежно: поведенческая терапия. Далее изложена теория того, почему она работает.

Фобия представляет собой случай банального обусловливания какой-то особенно травматичной безусловной реакцией. Какой-то нейтральный объект, например, кошка, случайно находится рядом в тот момент, когда происходит травма. Кошка является в данном случае условным стимулом, травма представляет собой безусловную реакцию. И на основе этого запараллеливания условный стимул становится пугающим.

Если фобии представляют собой попросту условный рефлекс по Павлову, то их в таком случае должно быть легко устранять. Тут надо не более чем то, чтобы терапия была организована в соответствии с принципами угашения рефлекса по Павлову — чтоб пациент находился в присутствии условного стимула, но чтобы все было организовано так, чтобы безусловный стимул отсутствовал. И вот никто не пробовал этот прямой подход до той поры, пока в 1950-ых не появился Джозеф Вольпе. В психотерапии в то время доминировал психоанализ, представители которого, вполне безуспешно, пытались добиться от фобических пациентов обретения ими инсайтов по поводу сексуальных и агрессивных конфликтов, которые якобы являлись причиной их фобий. И при этом вплоть до середины 1960-ых психоаналитики признавали, что инсайт-терапия фобий «никогда не бывает легким делом».

Сейчас для излечения фобий успешно используются два вида поведенческой терапии, каждый из которых является разновидностью угашения рефлекса.

Первая разновидность, систематическая десенситизация — это как раз то, что изначально разработал Вольпе. В рамках этой терапии пациент первым делом обучается прогрессивной релаксации. Затем пациент разрабатывает иерархию страхов, в которой наихудшая, полномасштабная фобическая ситуация находится на верхушке, а ситуация, которая продуцирует лишь слабую фобическую реакцию — в основании.

Сьюзен, например, у которой была фобия кошек, расположила в основании пирамиды встречу с кем-нибудь по фамилии Катц, а на следующей ступеньке пирамиды — разглядывание слова «кетчуп», в составе которого на этикетке есть слово «кошка». На верху пирамиды находилась ситуация, при которой кошка сидит у Сьюзен на коленях — наихудшая ситуация, которую она могла себе вообразить.

На следующем этапе пациент входит в состояние релаксации, которое он уже освоил к этому моменту, и живо представляет себе ситуацию, которая находится в основании пирамиды. Так, Сьюзен лежала расслабленно и представляла, как ее знакомят с Адой Катц. И она повторяла это до тех пор, пока не перестала вообще чувствовать хоть какой-либо страх, воображая себе это. На следующей сессии пациент снова погружается в состояние расслабления и представляет себе следующую пугающую сцену — в случае Сьюзен, разглядывание слова «кошка» на этикетке. Она визуализировала себе это, одновременно расслабляясь, до тех пор, пока не почувствовала, что снова вообще не испытывает никакого страха. Продолжая в таком же духе далее, в течение ряда сессий пациент добирается до той пугающей ситуации, которая находится в верху иерархии — сугубо в воображении — не испытывая при этом страха. И в тот момент, когда основной страх таким образом уже проработан, большинство котофобов обнаруживают, что они могут переходить от более не пугающего их фантазирования по поводу кошек к тому, чтобы фактически столкнуться с реальными котами, не пугаясь их при этом слишком сильно.

Второй подход, так называемое «наводнение» (flooding), основан на том же принципе угашения рефлекса. «Наводнение» драматичнее, но действует быстрее. В данном случае фобический пациент вбрасывается в фобическую ситуацию: клаустрофоб соглашается быть запертым в шкафу, котофоб будет сидеть в комнате, заполненной котами, агорафоб отправляется в компании терапевта в торговый центр. И в каждом случае пациент ждет, пока не закончится оговоренный с ним промежуток времени — который может выглядеть для него как бесконечность, но в действительности обычно что-то около четырех часов, — не покидая страшащую его ситуацию. Сначала пациент приходит в ужас, но самым неизбежным образом, спустя где-то час или около того, страх начинает рассасываться, после того, как пациент видит, что ничего вредного для него не случается. Спустя примерно часа четыре пациент вообще перестает чувствовать какой-либо страх. Теперь он находится в присутствии условного стимула, но безусловная реакция отсутствует. Пациент измотан и опустошен, но фобический страх устранен.

В случае фобий крови с успехом используется противоположность релаксации. В случае этой распространенной фобии (около 3 % популяции) частота пульса и артериальное давление страдающего от нее выраженно снижаются, и он падает в обморок при виде крови. В данном случае пациенты обучаются напрягать мышцы. Напрягают они мышцы рук, ног и груди, стараясь добиться ощущения тепла, жара в лице. Это мешает снижаться артериальному давлению и ЧСС, так же, как релаксация противостоит тревожной напряженности.

Эти разновидности терапии срабатывают как минимум в 70 % случаев. После краткого курса такой терапии, обычно в течение десяти сессий, большинство пациентов способны лицом к лицу столкнуться с пугавшим их объектом. А задействование напряжения в случае фобии крови срабатывает даже лучше: ремиссия продолжается, бывшие фобические пациенты редко начинают с удовольствием смотреть на кровь, но больше ее при этом не боятся.

Терапия, которая не работает

После проведенной терапии по угашению рефлекса симптомы более не возвращаются ни в какой форме. Уточнение о том, что одни симптомы не замещают другие, является важным, так как и психоаналитическая, и биомедицинская теории утверждают, что прямое устранение фобий является не более чем косметической процедурой. Лежащий в основе фобии конфликт, или лежащее в ее основе биохимическое заболевание остаются нетронутыми, как утверждают эти теории, и поэтому симптоматика должна проявиться в другой области. Но она не проявляется.

Психоанализ не срабатывает в отношении фобий. Когнитивная терапия, в которой пациенты обращают внимание на иррациональность своих фобий («Какова фактическая вероятность того, что самолет потерпит крушение?», или «Взгляните сюда — ни один взрослый человек в Филадельфии никогда не пострадал от нападения кота») и учатся оспаривать свои идеи, не особенно полезна в случае специфических фобий. Хотя при этом когнитивная терапия паники может быть полезна в случае агорафобии — если центральной проблемой является паника.

Медикаменты также не слишком полезны в случае объектных фобий. Противотревожные лекарства вполне способствуют спокойствию, будучи принятыми в больших дозах непосредственно в фобической ситуации, хотя это спокойствие и сопровождается сонливостью и вялостью. Поэтому тем людям, которые боятся летать на самолетах, но им внезапно приходится лететь, малый транквилизатор поможет, но лишь временно. Спокойствие имеет косметический характер: как только употребление лекарства будет прекращено, фобия вернется на свое место.

Комбинация из медикаментов и терапии угашения рефлекса в случае объектной фобии также, вероятно, не приносит пользы. Судя по всему, для того, чтобы угашение сработало, необходимо переживать тревогу и далее дождаться, пока она утихнет. Противотревожные препараты блокируют переживание тревоги, и таким образом блокируют угашение этой тревоги. Фобия таким образом остается на своем месте.

Непохоже и на то, что медикаменты приносят существенную пользу в случае социальной фобии. С определенной успешностью применяются ингибиторы МАО (сильные антидепрессанты). Получают улучшение на этой терапии около 60 процентов пациентов. Но этот успех — временный, и уровень возврата заболевания после прекращения лечения вполне высок. Не следует забывать также и о том, что ингибиторы МАО обладают серьезными побочными эффектами. Несколько реже (примерно в 50 % случаев) улучшение наблюдается в тех случаях, когда используются мощные противотревожные агенты, наподобие Ксанакса, и бета-блокаторы. Но, опять же, уровень возврата заболевания очень высок и побочные эффекты медикаментов — наличествуют. Высокая степень возврата заболевания после прекращения приема медикаментов позволяет говорить только лишь о косметическом воздействии на фобическую тревогу.

Агорафобия же, в противоположность, хорошо реагирует на лечение антидепрессантами, и в данном случае они помогают не на косметическом уровне. Антидепрессанты, судя по всему, срабатывают с той же эффективностью, что и терапия угашением, и особенно они полезны в комбинации с терапией такого рода. Что, судя по всему, критически важно в данном случае — это то, что агорафобия, в отличие от большинства прочих фобий, обычно включает в себя такой компонент, как панические атаки. По факту, паническая атака обычно представляет собой инцидент, предшествующий и способствующий формированию агорафобий. Антидепрессанты подавляют панические атаки без седирования пациента.

Это и есть тот единственный медикаментозный эффект, который делает сторонников теории Павлова счастливыми. Теория Павлова утверждает, что агорафобия начинается в тот момент, когда условный стимул нахождения на рыночной площади, агоре, совмещается с безусловной реакцией панической атаки. И это обусловливает ужас агорой. В том случае, когда пациент получает комбинацию из медикаментов и терапии угашения рефлекса — он идет на риск, но не переживает при этом очередную паническую атаку, так как находится под воздействием медикаментов. Теперь он вполне эффективно экспонирован условному стимулу агоры при отсутствии безусловной реакции паники, и на этом основании происходит угашение рефлекса по Павлову.

Таким образом, идея о том, что фобии результируют из павловского обусловливания, выглядит достаточно убедительной: некоторые безвредные объекты, объединенные с ужасающей травмой, насыщают этот объект ужасом. Как и предполагалось, терапии угашением работают прекрасно.

(с) Martin E. Seligman, «What you can change… and what you can’t. The complete guide to successful self-improvement».

1 комментарий

  1. Освободитесь от ложных чувств (особенно, лжезлости,лжеСтрахов и помогающих им лжеНадежд) — и правильные чувства (с наивыгодными решениями, приводящими к наиприятным состояниям) сами воспрянут! 

    Слишком глубоко вбитый в подсознание (будучи ребёнком) Страх неизвестного ВОЗМОЖНОГО «УЖАСА» (как «последствия за ошибку»). Страх  того неконкретного «адского несчастья», которое ЧУЖОЕ «МНЕНИЕ»(а на самом деле — бесстыжие ПОПУГАЙСКИЕ ПОНТЫ  ради банального «центра послушного внимания» или/и «косточки») размыто «НАРИСОВАЛО» нам,наивным «честным фр@ерам», в нашем  «БЕЗРАЗМЕРНОМ» воображении (т.е. нам, «маленьким лохам», считавшим что И ДРУГИЕ сильно БОЯТСЯ гипернаказания за ЛИЦЕМЕРИЕ  и поэтому вроде говорят правду, или хотя бы «сами тоже так считают»)?  Обманутое эмоциональное «подражание» (чужим изображаемым «гиперстрахам», которые мол есть у «хорошего СЧАСТЛИВОГО большинства»)?  

    Почему у безнравственных многоликих «эгоистов» нет этих «спасительно-страдальческих» лжегиперстрахов (ступорно-тормозных фобий)?

    Адекватный (реальной опасности, т.е. вероятности и РАЗМЕРУ возможной неприятности-потери)   нЕпреувеличенный  социальными сказками  естественный (инстинктивный+конкретизированный опытом без заблуждений)  ЗАЩИТНЫЙ СТРАХ  (т.е. просто — *ЖЕЛАНИЕ* УБЕЖАТЬ от источника боли [которая тоже адекватна объективным размерам  потери!], когда нельзя его «перенапугать»),  например когда на тебя летит кирпич, — как раз таки и не нужно «подавлять» или «преодолевать»!!! Его нужно УДОВЛЕТВОРЯТЬ!    Подавлять нужно ложные «морально-мазохистские» страхи чужого нарисованного  «НЕДОВОЛЬНОГО МНЕНИЯ» и того чем оно нас «ПРЕДОСТЕРЕГАЮЩЕ» запугало (например неадекватный страх показаться «трусом» в глазах бесстыже-лживых  попугаев-пустосмешек, тупо-завистливо «упрекающих» и обзывающих тебя «ТРУСом» когда ты убегаешь в сторону от летящего на тебя кирпича). … Подавлять нужно также и ПРЕУВЕЛИЧЕННЫЕ (особенно, раздутые до страдальческого страха «вечного несчастья[ада]») *естественные* страхи (например преувеличенный до лже-защитного «страдания» — т.е.  сковывающего лжегиперСтраха — страх того же  летящего на тебя кирпича,воспринимаемого уже как *возможная ПОТЕРЯ  ШАНСА на «высшее и единственное»  «счастье,любовь и воздаяние»)*  уменьшая  («адекватизируя») его до  естественного наиполезного _инстинктивно-уверенного_  значения (которое было в САМОМ РАННЕМ, «незаслуженно»-радостном, ДЕТСТВЕ,без искренних «спасительно-страдальческих» гиперстрахов «подражательно»-воображаемого «кошмара»,  ДО  «чрезмерной зачморённости» и обманного «морального ВОСПИТАНИЯ»  со стороны окружающих  иррационально-завистливых  БЕССТЫЖЕ-лживых  попугаев-рисовщиков с «умным» видом и НАРИСОВАННЫМ «мнением»,  особенно,»непоадресу»-обиженных  трусливых  пижонов-НЕУДЧНИКОВ, которым больше некого было «чморить и ПРЕВОСХОДИТЬ» кроме СВОЕГО маленького беспомощного «игаистичного» ребёнка).   

    … Все эти  *завуалированные*  ступорно-тормозные  МОРАЛЬНО-МАЗОХИСТСКИЕ  «спасительно-страдальческие»  ПРЕУВЕЛИЧЕННЫЕ ДО «УЖАСА»  лжегиперСтрахи (у  «морально» обманутых «честных фраеров»)  — это просто  от ИСКРЕННЕЙ,хотя бы частично, «веры в бога-жандарма[надзирающую сверхСилу]» (т.е.  в «рай и АД», в «воздаяние и ВЕЧНОЕ НЕСЧАСТЬЕ»,  в то   чем нас может наказать  «чистенький бог»  грязными руками «дьявола»  по доносу своих  НЕДОВОЛЬНЫХ «тварей божьих» — *»нагло-клевечущих стукачей»,*  кстати  тех кто и ВНУШИЛ ,КАК  бесстыже-ЛЖИВЫЕ ПОПУГАИ, нам  фраерам  эту «веру в бога» , сами не веря  В ЧУЖОЕ «МНЕНИЕ»  и не испытывая *сковывающего «благородного страдания» от лжегиперСтраха «возможной вечной неприятности»)!*  .. .. Этот вбитый в подсознание (методом «ПОДРАЖАНИЯ» НАРИСОВАННЫМ «выгодным ЧУВСТВАМ», на фоне условно-рефлекторной связки «нельзя!+больно?!»)  неконкретный  лже-Страх «возможного будущего вечного несчастья»  — может потом войти в сознание «фраера»  даже под *маской* (конкретного)  «призрака за шваброй» , стОит только какому-либо  проходящему мимо    бесстыже-«уверенному»(от отсутствия лжеСтраха «возможного адского наказания»)  лживому попугаю-рисовщику  «предостеречь»   наивно-доверчивого «фраера»  от этой «ужасно-страшной опасности».   :)

    Наивная вера в «БОГа и АДСКОЕ НАКАЗАНИЕ» тесно связана с наивной верой в ЧУЖИЕ «уверенные» СЛОВА. Ведь именно оттуда она и пришла!
    Хотя страх «бога» (внушаемый хитрым «авторитетом»-манипулятором) порой даёт ситуативное облегчение «обиженному ребёнку» (как «рюмка алкоголику») , временно подавляя другие его неадекватные страхи-огорчения (внушённые «простым быдлом», но тоже «уверенно» попугайничающими от имени «бога») , давая ЛОМКУЮ детскую лженадежду-ВЕРУ  в «будущее справедливое наказание,воздаяние и личное ПРЕВОСХОДСТВО» ,а также в  прочие (в т.ч. земные) «чувственные ПРЕИМУЩЕСТВА нравственности», в реальности ПОДАВЛЯЯ  не только огорчающие страхи  но и  ВСЕ ДРУГИЕ «земные» чувства-удовольствия, и таким образом превращая нас в ещё более управляемого «ТОРМОЗНУТОГО раба».  

    Все  наши (искренние!, а не изображаемые для  РАДОСТИ ситуативного «ЦЕНТРА ВНИМАНИЯ» или для выгодной «моральной показухи»,как  например у платных плакальщиц на похоронах) лжегиперстрахи (фобии) — просто  завуалированные проявления  этого («добровольно»-рабского, «спасительно-страдальческого»)  Страха  перед  «всемогущим как волшебник  БОГом-жандармом»!  

    Выходит, («кайфочморная») религия и мораль это самая большая («психочморная») подлость человека к человеку. 

    Истина (правда) это та  проклинаемая и запрещаемая «ПОШЛАЯ чушь», которая БОЛЕЕ ЛУЧШЕ  объясняет наблюдаемую (ПОШЛУЮ) реальность.  Лживых попугаев (как морально сильнообманутых [желающих «уважения и воздаяния»], так и морально-малообманутых [бесстыже-«уверенно»  рисующихся,без моральных страхов, просто чтоб «переглушить фраера», ради рАдости «ЦЕНТРА пошлого ВНИМАНИЯ»  и/или «косточки»]) — очень раздражают подобные «необычные вiпizдо№ы».    

    .. Весь мир — Большой Театр,  в «Страх Бога» там ИГРАЛИ;
    Не — грезя «чтоб ПОВЕРИЛИ», а — «чтобы ПОДЫГРАЛИ».  …
    __К.Станибесславский «Историческая Эволюция Социального Лицедейства и сценическое искусство как его часть», глава 1 «Понты на сцене и в зале, или,состязательная игра  морально малообманутых  нагло-лживых попугаев  в борьбе за центр внимания и прочее ситуативное наиприятное»,§2 «Не верю!Когда верил,-играл хуже,и чаще з@тыкали клеймя в фальши». ) 

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.