Терапия, которая работает
Четырех-, пятилетнему ребенку совершенно нормально обзавестись страхом по поводу какого-то объекта, особенно — в отношении животных. Девяносто пять процентов этих страхов попросту сами собой исчезнут по мере взросления дитя. Но малое число этих страхов доживет и до взрослого возраста, и, если это произойдет, сами собой они обычно не ослабнут и не пройдут. Но существует одно из направлений психотерапии, которое срабатывает в этом направлении надежно: поведенческая терапия. Далее изложена теория того, почему она работает.
Фобия представляет собой случай банального обусловливания какой-то особенно травматичной безусловной реакцией. Какой-то нейтральный объект, например, кошка, случайно находится рядом в тот момент, когда происходит травма. Кошка является в данном случае условным стимулом, травма представляет собой безусловную реакцию. И на основе этого запараллеливания условный стимул становится пугающим.
Если фобии представляют собой попросту условный рефлекс по Павлову, то их в таком случае должно быть легко устранять. Тут надо не более чем то, чтобы терапия была организована в соответствии с принципами угашения рефлекса по Павлову — чтоб пациент находился в присутствии условного стимула, но чтобы все было организовано так, чтобы безусловный стимул отсутствовал. И вот никто не пробовал этот прямой подход до той поры, пока в 1950-ых не появился Джозеф Вольпе. В психотерапии в то время доминировал психоанализ, представители которого, вполне безуспешно, пытались добиться от фобических пациентов обретения ими инсайтов по поводу сексуальных и агрессивных конфликтов, которые якобы являлись причиной их фобий. И при этом вплоть до середины 1960-ых психоаналитики признавали, что инсайт-терапия фобий «никогда не бывает легким делом».
Сейчас для излечения фобий успешно используются два вида поведенческой терапии, каждый из которых является разновидностью угашения рефлекса.
Первая разновидность, систематическая десенситизация — это как раз то, что изначально разработал Вольпе. В рамках этой терапии пациент первым делом обучается прогрессивной релаксации. Затем пациент разрабатывает иерархию страхов, в которой наихудшая, полномасштабная фобическая ситуация находится на верхушке, а ситуация, которая продуцирует лишь слабую фобическую реакцию — в основании.
Сьюзен, например, у которой была фобия кошек, расположила в основании пирамиды встречу с кем-нибудь по фамилии Катц, а на следующей ступеньке пирамиды — разглядывание слова «кетчуп», в составе которого на этикетке есть слово «кошка». На верху пирамиды находилась ситуация, при которой кошка сидит у Сьюзен на коленях — наихудшая ситуация, которую она могла себе вообразить.
На следующем этапе пациент входит в состояние релаксации, которое он уже освоил к этому моменту, и живо представляет себе ситуацию, которая находится в основании пирамиды. Так, Сьюзен лежала расслабленно и представляла, как ее знакомят с Адой Катц. И она повторяла это до тех пор, пока не перестала вообще чувствовать хоть какой-либо страх, воображая себе это. На следующей сессии пациент снова погружается в состояние расслабления и представляет себе следующую пугающую сцену — в случае Сьюзен, разглядывание слова «кошка» на этикетке. Она визуализировала себе это, одновременно расслабляясь, до тех пор, пока не почувствовала, что снова вообще не испытывает никакого страха. Продолжая в таком же духе далее, в течение ряда сессий пациент добирается до той пугающей ситуации, которая находится в верху иерархии — сугубо в воображении — не испытывая при этом страха. И в тот момент, когда основной страх таким образом уже проработан, большинство котофобов обнаруживают, что они могут переходить от более не пугающего их фантазирования по поводу кошек к тому, чтобы фактически столкнуться с реальными котами, не пугаясь их при этом слишком сильно.
Второй подход, так называемое «наводнение» (flooding), основан на том же принципе угашения рефлекса. «Наводнение» драматичнее, но действует быстрее. В данном случае фобический пациент вбрасывается в фобическую ситуацию: клаустрофоб соглашается быть запертым в шкафу, котофоб будет сидеть в комнате, заполненной котами, агорафоб отправляется в компании терапевта в торговый центр. И в каждом случае пациент ждет, пока не закончится оговоренный с ним промежуток времени — который может выглядеть для него как бесконечность, но в действительности обычно что-то около четырех часов, — не покидая страшащую его ситуацию. Сначала пациент приходит в ужас, но самым неизбежным образом, спустя где-то час или около того, страх начинает рассасываться, после того, как пациент видит, что ничего вредного для него не случается. Спустя примерно часа четыре пациент вообще перестает чувствовать какой-либо страх. Теперь он находится в присутствии условного стимула, но безусловная реакция отсутствует. Пациент измотан и опустошен, но фобический страх устранен.
В случае фобий крови с успехом используется противоположность релаксации. В случае этой распространенной фобии (около 3 % популяции) частота пульса и артериальное давление страдающего от нее выраженно снижаются, и он падает в обморок при виде крови. В данном случае пациенты обучаются напрягать мышцы. Напрягают они мышцы рук, ног и груди, стараясь добиться ощущения тепла, жара в лице. Это мешает снижаться артериальному давлению и ЧСС, так же, как релаксация противостоит тревожной напряженности.
Эти разновидности терапии срабатывают как минимум в 70 % случаев. После краткого курса такой терапии, обычно в течение десяти сессий, большинство пациентов способны лицом к лицу столкнуться с пугавшим их объектом. А задействование напряжения в случае фобии крови срабатывает даже лучше: ремиссия продолжается, бывшие фобические пациенты редко начинают с удовольствием смотреть на кровь, но больше ее при этом не боятся.
Терапия, которая не работает
После проведенной терапии по угашению рефлекса симптомы более не возвращаются ни в какой форме. Уточнение о том, что одни симптомы не замещают другие, является важным, так как и психоаналитическая, и биомедицинская теории утверждают, что прямое устранение фобий является не более чем косметической процедурой. Лежащий в основе фобии конфликт, или лежащее в ее основе биохимическое заболевание остаются нетронутыми, как утверждают эти теории, и поэтому симптоматика должна проявиться в другой области. Но она не проявляется.
Психоанализ не срабатывает в отношении фобий. Когнитивная терапия, в которой пациенты обращают внимание на иррациональность своих фобий («Какова фактическая вероятность того, что самолет потерпит крушение?», или «Взгляните сюда — ни один взрослый человек в Филадельфии никогда не пострадал от нападения кота») и учатся оспаривать свои идеи, не особенно полезна в случае специфических фобий. Хотя при этом когнитивная терапия паники может быть полезна в случае агорафобии — если центральной проблемой является паника.
Медикаменты также не слишком полезны в случае объектных фобий. Противотревожные лекарства вполне способствуют спокойствию, будучи принятыми в больших дозах непосредственно в фобической ситуации, хотя это спокойствие и сопровождается сонливостью и вялостью. Поэтому тем людям, которые боятся летать на самолетах, но им внезапно приходится лететь, малый транквилизатор поможет, но лишь временно. Спокойствие имеет косметический характер: как только употребление лекарства будет прекращено, фобия вернется на свое место.
Комбинация из медикаментов и терапии угашения рефлекса в случае объектной фобии также, вероятно, не приносит пользы. Судя по всему, для того, чтобы угашение сработало, необходимо переживать тревогу и далее дождаться, пока она утихнет. Противотревожные препараты блокируют переживание тревоги, и таким образом блокируют угашение этой тревоги. Фобия таким образом остается на своем месте.
Непохоже и на то, что медикаменты приносят существенную пользу в случае социальной фобии. С определенной успешностью применяются ингибиторы МАО (сильные антидепрессанты). Получают улучшение на этой терапии около 60 процентов пациентов. Но этот успех — временный, и уровень возврата заболевания после прекращения лечения вполне высок. Не следует забывать также и о том, что ингибиторы МАО обладают серьезными побочными эффектами. Несколько реже (примерно в 50 % случаев) улучшение наблюдается в тех случаях, когда используются мощные противотревожные агенты, наподобие Ксанакса, и бета-блокаторы. Но, опять же, уровень возврата заболевания очень высок и побочные эффекты медикаментов — наличествуют. Высокая степень возврата заболевания после прекращения приема медикаментов позволяет говорить только лишь о косметическом воздействии на фобическую тревогу.
Агорафобия же, в противоположность, хорошо реагирует на лечение антидепрессантами, и в данном случае они помогают не на косметическом уровне. Антидепрессанты, судя по всему, срабатывают с той же эффективностью, что и терапия угашением, и особенно они полезны в комбинации с терапией такого рода. Что, судя по всему, критически важно в данном случае — это то, что агорафобия, в отличие от большинства прочих фобий, обычно включает в себя такой компонент, как панические атаки. По факту, паническая атака обычно представляет собой инцидент, предшествующий и способствующий формированию агорафобий. Антидепрессанты подавляют панические атаки без седирования пациента.
Это и есть тот единственный медикаментозный эффект, который делает сторонников теории Павлова счастливыми. Теория Павлова утверждает, что агорафобия начинается в тот момент, когда условный стимул нахождения на рыночной площади, агоре, совмещается с безусловной реакцией панической атаки. И это обусловливает ужас агорой. В том случае, когда пациент получает комбинацию из медикаментов и терапии угашения рефлекса — он идет на риск, но не переживает при этом очередную паническую атаку, так как находится под воздействием медикаментов. Теперь он вполне эффективно экспонирован условному стимулу агоры при отсутствии безусловной реакции паники, и на этом основании происходит угашение рефлекса по Павлову.
Таким образом, идея о том, что фобии результируют из павловского обусловливания, выглядит достаточно убедительной: некоторые безвредные объекты, объединенные с ужасающей травмой, насыщают этот объект ужасом. Как и предполагалось, терапии угашением работают прекрасно.
(с) Martin E. Seligman, «What you can change… and what you can’t. The complete guide to successful self-improvement».
