История когнитивной терапии панического расстройства. Часть вторая

В первом эксперименте они сравнивали между собой пациентов с паническим расстройством, пациентов с другими тревожными расстройствами, и здоровых людей, которые входили в контрольную группу. Каждый из участников исследования зачитывал вслух следующие друг за другом предложения, окончания которых предъявлялись в размытом виде.

  • Если у меня сильное сердцебиение, значит, я (умираю / пребываю в возбужденном состоянии)
  • Если мне не хватает воздуха, я (могу задохнуться/ быть недостаточно тренированным).

В тех случаях, когда зачитываемые предложения имели отношение к телесным ощущениям, именно панические пациенты быстрее, чем представители двух прочих групп, справлялись разглядеть катастрофические варианты завершения предложения. Это продемонстрировало, что панические пациенты действительно обладают той привычкой мышления, о которой говорил Кларк.

Далее Кларк и коллеги задались вопросом о том, возможно ли спровоцировать паническое состояние посредством активации этой привычки с помощью слов. Все участники исследования зачитывали вслух последовательности из двух слов. Когда панические пациенты добирались до слов «одышка — удушье» и «сердцебиение — смерть», — у 75 % из них разворачивалась полномасштабная паническая атака прямо в лаборатории. Ни у кого из здоровых людей из контрольной группы панической атаки не случилось, из излеченных панических пациентов тоже никто не развил паническую атаку, и только лишь у 17 % пациентов, страдающих от иных тревожных расстройств, возникли приступы паники.

Последнее, о чем нам рассказал Кларк — это был тот самый «прорыв», обещанный Рахманом.

«Мы разработали в известной степени новую терапию панического расстройства и проверили ее эффективность», — выразился он в своей скромной, обезоруживающей манере. Далее он разъяснил, что, коль скоро ошибочные катастрофические интерпретации телесных ощущений являются причиной приступов паники, в таком случае изменение этой наклонности к неверным интерпретациям должно излечивать расстройство. Разработанная им новая терапия была в его описании простой и краткой:

Пациентам рассказывали о том, что панические приступы случаются тогда, когда они ошибочно принимают обычные симптомы нарастающей тревоги за симптоматику сердечного приступа, сумасшествия или надвигающейся смерти. Им рассказывали о том, что тревога сама по себе продуцирует ощущения нехватки воздуха, боль в груди и потовыделение. И в тот момент, когда они неверно поймут эти банальные телесные ощущения, приняв их за надвигающийся сердечный приступ, симптоматика станет еще более выраженной, так как ошибочное понимание превратит тревогу в ужас. Завершается этот порочный круг полномасштабной панической атакой.

Пациентов обучали смотреть на симптомы реалистично, как на симптомы тревоги и не более чем. После этого им, непосредственно в лаборатории, предлагали упражнение, в ходе которого они быстро дышали в бумажный пакет. И это приводило к тому, что у них в крови накапливался углекислый газ и они чувствовали, что им не хватает воздуха, что вполне и отражало те ощущения, которые запускали у них приступ паники. Терапевт обращал внимание пациента на то, что те ощущения, которые он испытывает — нехватка воздуха и учащенное сердцебиение, — безвредны и являются не более чем результатом учащенного дыхания, но никак не симптомом сердечного приступа. Пациент научался верно интерпретировать эту симптоматику.

Один из пациентов, когда у него случилось что-то вроде предобморочного состояния, начал разворачивать паническую атаку. Он испугался того, что он сейчас действительно на полпути уже к потере сознания, а далее будет коллапс, и объяснил себе свою тревогу тем, что она является признаком того, что он сейчас неминуемо упадет без сознания. Состояние доразвилось до паники в течение нескольких секунд.

Кларк спросил его: «А почему у вас фактически так ни разу и не случилось обморока?».

Пациент ответил: «Ну, я всегда делаю что-то вовремя, чтобы избежать этого, опираюсь на что-то».

«Это объяснение представляет собой один из возможных вариантов. Альтернативное объяснение заключается в том, что вот это ощущение, что вы сейчас рухнете без сознания, которое случается с вами во время панического приступа, никогда не приведет к коллапсу, даже если вы перестанете пытаться все это контролировать. И для того, чтобы определиться с тем, какое же объяснение более верное, нам надо разобраться в том, что же должно случиться с вашим организмом, чтобы вы действительно потеряли сознание. Вы имеете об этом представление?».

«Нет».

«Для этого должно упасть ваше артериальное давление», — сказал Кларк. — «Знаете ли вы, что происходит с вашим артериальным давлением во время панической атаки?».

«Ну, хорошо, мой пульс учащается. Я думаю, что давление должно подыматься», — ответил пациент.

«Это верно. В состоянии тревоги пульс и артериальное давление обычно идут рука об руку. Поэтому на самом-то деле у вас меньше вероятность упасть в обморок в состоянии тревоги, чем будучи спокойным», — сказал Кларк.

«Но почему я себя так чувствую?».

«Ваше ощущение предобморочного состояния — признак того, что ваше тело нормативно реагирует на восприятие угрозы. Когда вы видите в чем-то угрозу, в ваши мышцы идет больше крови, и к мозгу отправляется меньшее ее количество. В результате у вас имеется незначительное снижение уровня кислорода в мозгу. Именно поэтому вы так себя и чувствуете. Но ощущение того, что вы сейчас рухнете без сознания, ошибочно, так как обморока у вас не случится, так как ваше артериальное давление растет, а не падает».

Пациент заключил: «Это вполне понятно. Ну, тогда в следующий раз, когда я почувствую себя в таком состоянии, я смогу определиться, потеряю ли я сознание, померяв себе пульс. Если он будет нормальный, или учащенный, я буду знать, что я в обморок не упаду».

Кларк сказал нам: «Похоже, что эта нехитрая терапия излечивает. К концу терапии от паники освобождаются от 90 до 100 % пациентов. В течение последующего года лишь у одного пациента развился повторный панический приступ».

В этот момент конференции выступил Аарон Бек, отец когнитивной терапии. «Результаты Кларка не являются счастливой случайностью. Мы провели аналогичное исследование этой терапии в Филадельфии. Мы также обнаружили наличие полной ремиссии практически без рекуррентных случаев панических приступов по истечении года наблюдений».

И это действительно был прорыв: простая, краткая терапия без побочных эффектов, которая демонстрировала 90-процентный уровень излечения того расстройства, которое десятилетие назад считалось неизлечимым. В ходе контролируемого исследования 64 пациентов, в котором сравнивались когнитивная терапия, медикаментозная терапия, релаксационный тренинг и отсутствие лечения, Кларк и коллеги установили, что эффект когнитивной терапии существенно выше, чем эффект медикаментозной терапии и релаксации, при этом эффект последних двух выраженнее, чем в случае отсутствия лечения. Такой высокий уровень излечиваемости является беспрецедентным. Я не смог припомнить ни единого примера в анналах психотерапии, либо медикаментозного лечения, когда лечение приводило бы практически к тотальному излечению при практически полном отсутствии рекуррентных случаев. Лучшее, что я смог припомнить, была терапия литием при маниакальной депрессии со своей 80 % эффективностью (и опасными побочными эффектами).

Насколько сравнима когнитивная терапия панического расстройства с медикаментозным лечением? Она более эффективна и менее опасна. Как антидепрессанты, так и Ксанакс способствуют выраженному снижению паники у большинства пациентов, но лекарства придется принимать на постоянной основе, всегда; если мы прекращаем прием лекарства — паника возвращается на тот же уровень, на котором она находилась до приема лекарств, примерно у половины пациентов. Медикаменты также иногда вызывают тяжелые побочные эффекты, такие как вялость, апатия, осложнения при беременности и зависимость.

После этого грома среди ясного неба мое «оппонирование» выглядело бы уныло. Но я указал на одно обстоятельство, которое Кларк принял близко к сердцу: «Для того, чтобы показать, что причина паники является когнитивной, недостаточно создания когнитивной терапии, которая работает, и даже такой, которая работает столь очевидно прекрасно, как эта». Я придирался. «Биологическая теория не отрицает того, что в случае паники может хорошо срабатывать и какая-то другая терапия. Она не более чем утверждает, что причина паники в конечном итоге заключается в какой-то биохимической проблеме. Имеется ли хоть какое-то отличающееся предположение, выдвигаемое теорией ошибочной катастрофической интерепретации, на основании которого нам следует отвергнуть биологическую теорию?».

Двумя годами позже я получил ответ на этот вопрос. Кларк организовал ключевой эксперимент, с помощью которого было установлено, какая из теорий верна, биологическая или когнитивная. Краеугольным камнем биологической теории было то, что панические атаки провоцируются инфузией лактата. В равной мере паника провоцируется и углекислым газом, и йохимбином (вещество, которое стимулирует систему страха в мозгу), и гипервентиляцией. При этом не известно ни одного нейрохимического механизма, который бы одновременно лежал в основе всех этих воздействий. Когнитивная же теория, с другой стороны, постулирует, что общий элемент заключается в том, что все эти воздействия продуцируют телесные ощущения, которые далее неверно интерпретируются как катастрофа.

Когнитивная теория позволяет утверждать, что у вас есть возможность заблокировать индуцированные лактатом панические атаки, попросту противостоя ошибочным интерпретациям. Биологическая теория напротив, говорит о том, что наличия лактата достаточно для того, чтобы спровоцировать паническую атаку. Кларк осуществлял обычную инфузию лактата 10 паническим пациентам, и 9 из них развили панические приступы. Он делал то же самое с другими 10 пациентами, но дополнял это специальной инструкцией, нацеленной на то, чтобы предотвратить неверную интерпретацию ощущений. Он попросту говорил им: «Лактат это естественное вещество нашего тела, которое генерирует ощущения, похожие на те, как если бы вы позанимались спортом, или приняли алкоголь. И это совершенно нормально, испытывать интенсивные ощущения во время укола, но это не является показателем неблагоприятной реакции». Только трое из десяти запаниковали. Это подтвердило теорию критическим образом.

Терапия работает очень хорошо, как это произошло и в случае Селии.

История Селии завершилась хэппи-эндом. Сначала она начала принимать Ксанакс, который снизил интенсивность и частоту приступов паники. Но она была слишком сонлива для того, чтобы работать, и у нее все еще случались атаки примерно раз в два месяца. Затем ее направили к Одри, когнитивному терапевту, которая объяснила, что Селия ошибочно принимает свой учащенный пульс и одышку за симптоматику сердечного приступа, что все это не более чем просто симптомы нарастающей тревоги, и ничего более вредного. Одри научила Селию прогрессивной релаксации, а затем продемонстрировала ей степень безвредности этой симптоматики, побудив ее быстро дышать в бумажный пакет. Одри обратила внимание Селии на то, что ее пульс учащается, что она чувствует, что ей не хватает воздуха, и что это естественные симптомы гипервентиляции. Затем Селия, продолжая испытывать эту симптоматику, расслаблялась, и обнаруживала, что симптомы постепенно уходят. По истечении ряда практических сессий терапия была окончена. Селия прожила уже два года без единой панической атаки.

(с) Martin E. Seligman, «What you can change… and what you can’t. The complete guide to successful self-improvement».

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.