Мне позвонил Стэнли Джек Рахман, один из ведущих в мире клинических исследователей, и один из основателей поведенческой терапии. Он предлагал мне роль «оппонента» на конференции, посвященной паническому расстройству, которую проводил Национальный Институт Психического Здоровья (NIMH). Ожидалось, что на этой конференции Младотурки когнитивной терапии бросят вызов почтенным представителям биологически ориентированной психиатрии.
«Чего вообще суетиться, Джек?», — ответил я. — «Каждый знает, что паника это биологическая болезнь, и единственное, что работает в этом случае — это медикаменты».
«Не отказывайся так быстро, Марти. Это прорыв, и прорыв такого рода, о котором ты еще ни разу не слышал».
«Прорыв» — вот слово, которого я ни разу не слышал до этого от Джека. Исключительный британец по характеру, он недавно эмигрировал в Канаду из Англии, где руководил ведущей европейской клиникой в области тревожных расстройств в университете при лондонской Больнице Модсли. Сдержанность в высказываниях и скромность всегда являлись отличительными чертами Джека.
«И в чем прорыв?», — спросил я.
«Если приедешь — узнаешь».
И я приехал.
Я изучал панику и наблюдал панических пациентов в течение многих лет, читал литературу со все более нарастающим интересом в течение всех 1980-ых. Я был в курсе того, что паническое расстройство представляет собой ужасающее состояние, выражающееся в повторяющихся приступах, каждый из которых намного хуже чем что-либо, что человеку до этого доводилось переживать в жизни. Ни с того ни с сего ты чувствуешь себя так, как будто ты начал умирать. Вот типичная история.
В первый раз у Селии приступ паники случился во время ее работы в Макдональдсе. Это произошло за два дня до ее 20-летия. В тот момент, когда она передавала покупателю Биг Мак, с ней случилось худшее переживание всей ее жизни. Под ногами у нее будто бы разверзлась земля. Сердце начало молотить, она начала задыхаться, выступил холодный пот, и она была полностью уверена в том, что сейчас у нее случится сердечный приступ и она умрет. После примерно двадцати минут ужаса паника отступила. Трясясь, она пошла к машине, поехала домой, и редко уже выходила из дому в течение трех следующих месяцев.
Начиная с того времени, у Селии случается в среднем три приступа в месяц. Она не знает, когда начнется следующий. В ходе приступа ее охватывает страх, ее мучают боль в груди, ощущения удушья и невозможности вдохнуть, предобморочные ощущения и головокружение. Иногда ей кажется, что все происходящее нереально и она сходит с ума. И каждый раз она думает, что она умирает.
Приступы паники — это не какая-то пустяковая, незаметная ерунда и вам не придется сильно задумываться над тем, страдаете вы от них, или кто-то из ваших близких, или нет. Количество взрослых американцев, страдающих от панических приступов, приближается к 5 процентам. Определяющая характеристика расстройства проста: повторяющиеся, ужасающие приступы паники, появляющиеся ни с того ни с сего, продолжающиеся несколько минут и после этого рассасывающиеся. Приступ состоит из болей в груди, потовыделения, тошноты, головокружения, удушья, затруднения со вдохом, вас трясет. Эти ощущения сопровождаются невероятным страхом и мыслями о том, что ты умираешь, что у тебя случился сердечный приступ, что ты теряешь контроль, или сходишь с ума.
Биология паники
Когда мы определяемся с тем, является ли психическая проблема преимущественно «биологической», либо же наоборот, «психологической», у нас возникают четыре вопроса:
- Возможно ли индуцировать интересующее нас биологически?
- Наследуемо ли оно генетически?
- Задействованы ли специфические функции мозга?
- Облегчается ли состояние медикаментами?
Индуцирование паники
Мы можем спровоцировать приступы паники биологическими агентами. Например, пациентам с историей панических атак установлены катетеры. Им медленно инфузируется лактат натрия, вещество, которое в норме продуцирует учащенное поверхностное дыхание и сердцебиение. И в течение нескольких минут панический приступ мы будем наблюдать в количестве от 60 до 90 процентов этих пациентов. В контрольной же группе, среди людей без приступов паники в анамнезе, инфузирование лактата практически не будет продуцировать панические атаки.
Генетика паники
Мы можем говорить о некоторой степени наследования панического расстройства. Если у одного из двух однояйцевых близнецов будут наблюдаться приступы паники, они также будут у 31 процента вторых близнецов. Но если панические приступы наблюдаются у одного из двух разнояйцевых близнецов — второй близнец никогда не будет страдать от них. Добавим, что у более чем половины пациентов, страдающих от панического расстройства, имеются близкие родственники, страдающие от какого-либо тревожного расстройства, или алкоголизма.
Паника и мозг
При тщательном исследовании мозг людей, обладающих паническим расстройством, кое в чем выглядит необычно. В нейрохимии этих людей обнаруживаются аномалии, а именно в той системе, которая запускает, а затем заглушает страх. Вдобавок, результаты ПЭТ-сканирования (позитронно-эмиссионная томография) — метод, позволяющий установить, какие объемы крови и кислорода задействованы в различных зонах мозга, — показывают, что у людей, паникующих после инфузии лактата, наблюдается нарастание использования крови и кислорода в релевантных зонах мозга в сравнении с теми пациентами, которые не испытывают панику.
Медикаменты
Существуют две разновидности лекарств, облегчающих панические состояния: трициклические антидепрессанты и противотревожный медикамент Ксанакс, и обе эти разновидности срабатывают эффективнее плацебо. Панические атаки облегчаются, а иногда даже и устраняются. Также облегчается течение и генерализованного тревожного расстройства, также депрессии.
Коль скоро на все эти четыре вопроса к тому времени, как позвонил Джек Рахман, уже были получены уверенные ответы «Да», я полагал, что вопрос уже решен. Паническое расстройство — обычная биологическая болезнь, заболевание тела, которое может быть облегчено сугубо медикаментозным способом.
Несколькими месяцами спустя я был в Бетесде, штат Мэриленд, еще раз выслушивая все те же четыре направления биологических доказательств. За столом сидел, сгорбившись, неприметный человек в коричневом костюме. Во время первого перерыва Джек представил меня ему — Дэвид Кларк, молодой психолог из Оксфорда. И несколькими минутами спустя Кларк начал свою речь.
«Рассмотрим, если вы не против, альтернативную теорию, когнитивную теорию». Он напомнил нам о том, что практически все паникеры в ходе панического приступа убеждены в том, что они умирают. Еще чаще они считают, что у них сердечный приступ. И возможно, утверждал Кларк, это нечто большее, чем просто симптом. Возможно, в этом и заключается ключевая причина. Паника может попросту представлять собой неверную катастрофическую интерпретацию телесных ощущений.
Например, когда вы находитесь в состоянии паники, ваше сердце начинает биться очень быстро. Вы замечаете это, и относитесь к этому, как к возможности сердечного приступа. Это заставляет вас уже весьма сильно растревожиться, а за этим в свою очередь последует то, что ваше сердце начнет биться еще сильнее. После этого вы замечаете, что сердце стучит уже по-настоящему сильно. Теперь вы уверены в том, что это сердечный приступ. Это ужасает вас, и вы покрываетесь потом, чувствуете, что вас тошнит, у вас одышка — вы переживаете всю эту симптоматику ужаса, но для вас она является подтверждением того, что у вас сердечный приступ. У вас постепенно создается полноразвернутая паническая атака, и в корне всего этого дела лежит осуществляемая вами ошибочная интерпретация симптоматики тревоги как признаков надвигающейся смерти.
Эта психологическая теория прекрасно сопрягается с имеющимися у нас данными биологического характера.
- Лактат натрия индуцирует паническую атаку из-за того, что он заставляет ваше сердце биться быстрее. Он создает начальные телесные ощущения, которые вы далее ошибочно понимаете как катастрофу.
- Паника частично наследуется генетически, так как наследуется склонность к ярким телесным ощущениям, таким как сердцебиение. Но напрямую паника как таковая не является генетически наследуемой.
- Те зоны мозга, которые в ходе своего функционирования мешают утихать тревоге, активны по той причине, что их активность и является не более чем симптомом паники.
- Медикаменты облегчают паническое состояние по той причине, что они приглушают телесные ощущения, которые интерпретируются как сердечный приступ.
Теперь я уже слушал внимательно рассуждения Кларка о том, что самый очевидный симптом расстройства, который с легкостью и не принимают во внимание, так как трактуют его как не более чем банальный симптом, фактически и является расстройством как таковым. Идеи такого рода возникали до этого в истории лишь дважды, и оба раза эти идеи такого рода совершали в психиатрии переворот.
В начале 1950-ых Джозеф Вольпе, молодой психиатр из ЮАР, привел мир психиатрии в изумление и разъярил своих коллег тем, что открыл простое лечение фобий. Общепринятым было полагать, что фобия — иррациональный и интенсивный страх некоторых объектов, например, кошек, — представляет собой внешнее проявление некоего более глубинного, лежащего в основе фобии, расстройства. Психоаналитики считали, что фобия представляет собой захороненный в глубинах психики страх того, что твой отец кастрирует тебя в наказание за твою похоть к собственной матери. Психиатры биологической ориентации, с другой стороны, полагали, что фобия представляет собой проявление неких проблем в химии мозга, — впрочем, пока еще не открытых. Общей у этих двух групп была убежденность в том, что в основе симптоматики лежит некое более фундаментальное расстройство. Лечение только лишь страха кошек у пациента принесет ему не больше пользы, чем нанесение румян поверх коревой сыпи.
Вольпе, тем не менее, настаивал на том, что иррациональный страх не представляет собой просто симптом; он и есть вся фобия. И если бы мы могли устранить этот страх (а это можно сделать) — это устраняло бы фобию. Фобия не вернулась бы, как это утверждают психоаналитики и теоретики биомедицинского направления, каким-то образом трансформировавшись. Вольпе и его последователи на постоянной основе рутинным образом излечивали фобии за месяц или два, и страхи не возникали вновь в какой бы то ни было форме. За свою наглость — за утверждения о том, что в этом психиатрическом расстройстве нет ничего более глубинного, — Вольпе был подвергнут остракизму.
Второй подобный прецедент, похожий на настояния Дэвида Кларка, случился в то время, когда зарождалась когнитивная терапия. В 1967 году Аарон Бек, психиатр из Университета Пенсильвании, написал свою первую книгу о депрессии. Депрессивные пациенты, отмечал он, думают о себе и о своем будущем ужасные мысли. И Бек предполагал, что, возможно, в этом-то и заключается вся депрессия. Возможно, то, что выглядит как симптом депрессии — угрюмое мышление, — является ее причиной. Депрессия, утверждал он, не является ни нарушением химии мозга, ни гневом, который человек обращает на самого себя (идея Фрейда), она представляет собой расстройство сознательного мышления. Рассеивание мрака сознательных мыслей должно исцелить депрессию. Эта простая теория изменила все в сфере депрессии и позволила создать новую, эффективную форму терапии.
Дэвид Кларк, со своими скромными манерами и всего лишь 32 лет от роду, прямо сейчас выдвигал такие же мощнейшие аргументы в области панического расстройства. Моя голова шла кругом. Если он прав, тогда я присутствую при историческом событии. Но пока что, так или иначе, все, чего добился Кларк — это показал нам, что четыре направления доказательств биологического понимания паники могут вполне эффективно сопрягаться с положениями об ошибочной интерпретации. Но вскоре Кларк рассказал нам о серии экспериментов, которую они провели в Оксфорде с коллегой по имени Пол Салковскис.
(с) Martin E. Seligman, «What you can change… and what you can’t. The complete guide to successful self-improvement».
